El síndrome de abstinencia es una condición que se presenta cuando una persona reduce o suspende el consumo de una sustancia a la que se ha vuelto dependiente. Este síndrome puede manifestarse de diversas formas, dependiendo de la sustancia en cuestión, la duración del consumo y las características individuales de cada persona.
En el contexto médico, las benzodiazepinas (BZD) son fármacos que se utilizan comúnmente para tratar la ansiedad, el insomnio y las convulsiones. Sin embargo, su uso prolongado puede llevar a la dependencia y, en consecuencia, al síndrome de abstinencia al suspender su consumo. Es crucial comprender los riesgos asociados con el uso de BZD, especialmente en poblaciones vulnerables como los niños.
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Benzodiazepinas en la población pediátrica
En la población pediátrica, las benzodiazepinas (BZD) pueden emplearse como premedicación para pacientes pediátricos sometidos a cirugía bajo anestesia que pueden experimentar ansiedad y angustia durante el período perioperatorio. Su mecanismo de acción se relaciona con la inhibición de la vía polisináptica a través de la interacción directa con el ácido gamma-aminobutírico (GABA) y los canales de cloruro modificables por ligandos, actuando sobre receptores específicos en el sistema nervioso central.
En la población pediátrica, se prefiere el midazolam sobre otras BZD debido a su alta solubilidad en agua y rápida eliminación. El metabolismo es hepático a través del citocromo P450 en l-hidroximidazolam, que se metaboliza aún más en hidroximidazolam glucurónido, que se excreta por los riñones. El midazolam es un sustrato altamente específico y de acción corta, y generalmente se administra como una dosis única o una infusión continua en la unidad de cuidados intensivos (UCI), y tiene un efecto dependiente de la dosis.
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Efectos secundarios de las BZD en niños
Los efectos secundarios de las BZD en niños son principalmente neurológicos, que incluyen sedación, deterioro cognitivo y psicomotor, y compromiso de habilidades complejas. Datos preclínicos muestran que algunas BZD pueden desencadenar apoptosis acelerada y otros cambios en el cerebro en desarrollo. La apoptosis neuronal y de oligodendrocitos en el cerebro de los neonatos es generada por altas concentraciones plasmáticas de BZD. La apoptosis neuronal se genera después de una exposición de 8 horas, con neurodegeneración que aumenta notablemente en severidad proporcionalmente al tiempo expuesto.
El período en el que existe una mayor susceptibilidad al efecto neurológico de las BZD es desde el tercer trimestre del embarazo hasta el tercer año de vida.
Alternativas a las BZD en la premedicación pediátrica
La investigación ha explorado diversas alternativas a las BZD para la premedicación en niños. La comparación de BZD con clonidina para la premedicación también ha mostrado resultados interesantes. Un metanálisis realizado por Dahmani et al., concluyó que la premedicación con clonidina es superior al midazolam para producir sedación y disminuir el dolor postoperatorio y la agitación al despertar. Muchos estudios han demostrado que la dexmedetomidina también es comparable, si no superior, al midazolam en el contexto de la premedicación.
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Melatonina y otros agentes inductores del sueño también se han estudiado y comparado con el midazolam para la premedicación. Un estudio realizado por Gitto et al., comparó midazolam con melatonina en pacientes entre las edades de 5 y 14 años, quienes fueron asignados aleatoriamente a un grupo (melatonina oral 0,5 mg/kg o midazolam oral 0,5 mg/kg, ambos con una dosis máxima de 20 mg). El estudio concluyó que la melatonina mejora la potencia del propofol y que fue igualmente eficaz que el midazolam en el contexto de la sedación.
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Manejo y prevención del síndrome de abstinencia
Entre los efectos secundarios más frecuentes, se encuentra la abstinencia iatrogénica, que se describe principalmente en la población pediátrica en estado crítico. Como tal, este efecto secundario es relativamente frecuente en la población de cuidados intensivos pediátricos y adultos que fueron sometidos a opioides y/o BZD de forma regular durante un período mayor o igual a 72 horas. Ha habido ciertos estudios que encontraron una asociación independiente entre la edad más temprana (rango de 2 semanas a 6 meses de edad) con una mayor abstinencia. Por lo tanto, cuanto más joven es el paciente, mayor es el riesgo de abstinencia, que puede variar con el tiempo, especialmente debido a la inmadurez de los receptores (receptores GABA, NMDA y opioides).
Dentro de la literatura, se han propuesto varias estrategias para prevenir la aparición de tolerancia y abstinencia, todas alcanzando el mismo objetivo, que es la administración de la menor cantidad de fármacos sedantes o analgésicos durante el menor tiempo posible. Para lograr esto, existen varias herramientas validadas para el nivel de analgosedación de pacientes pediátricos ingresados en la UCI. Por ejemplo, una estrategia particular se centra en evitar el destete superior a una reducción diaria del 20% con respecto a la dosis inicial.
En cuanto al manejo y tratamiento de estas reacciones secundarias a las BZD, es importante controlar las vías respiratorias y emplear una monitorización adecuada de la presión arterial. Dentro de la literatura, ciertos estudios consideran que algunos efectos secundarios pueden mitigarse con el manejo farmacológico utilizando fisostigmina, flumazenilo y haloperidol.
En 2018, la escala Sophia Observation Symptoms-Pediatric Delirium (SOS-PD) se derivó de la escala Sophia Observation Withdrawal Symptoms (SOS) para monitorear el síndrome de abstinencia con una sola herramienta.
Algunos de los otros efectos adversos frecuentes son la depresión del sistema nervioso central, el deterioro del rendimiento psicomotor, la amnesia, la depresión respiratoria y el potencial de dependencia y abuso.
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